凌晨四点半,突然从睡梦中惊醒,梦中的我在竭尽所能的抢救一名落水的患者,清理呼吸道、胸外按压、人工呼吸……,一遍遍的重复着,最终,我失败了,她满面青紫,双目圆睁,就那么静静的看着我,像是在说,你为什么来晚了……我感觉好憋。悚然惊醒,原来,我的鼻子不通气,是我也患鼻炎了? 怎么会做这样的梦,是不是最近惊悚小说看多了……。 我想继续睡,可是莫名的想起了过往的抢救事件,而且,都是失败的…… 记得刚毕业的时候,我参与了一个5岁孩子的抢救,孩子生活在宽甸的深山里,那时候交通不便,山里人也穷,孩子肚子疼,土办法都用了,但是孩子越来越疼,他妈妈东奔西跑的向左邻右舍借了一些钱,然后背着孩子走了一天山路,辗转到县里,县里看不明白,又辗转到了我们医院,这时候孩子已经不行了,但是他在回光返照的时候,嘴里念叨的是“妈妈,回家”,我竭尽所能的抢救他,然而,已经过了黄金时间,他,来迟了……。抢救失败,我给他做了尸体料理。当晚,睡梦中,孩子从天空中向我飞来,他张着双臂,就那么缓缓的向我飞来,到我面前的时候,他张开嘴“李医生”……我猛然惊醒,原来是个梦,是护士在叫我,病人有问题了,起来干活吧……。 还有一次,我在陪爱人逛街,有个朋友给我打电话,他是公安医院的医生,他说他接了个病人,车祸,全身检查没有问题,头CT也没有事,就是昏迷不醒……,还好丹东不大,打车赶过去不到10分钟,我看了一眼病人,没有严重的外伤,瞳孔散大,光反射微弱,而CT片没有看到异常,摸摸脉搏,心率快,脉搏微弱,我问,心率和血压多少,护士说刚才还好,我再测一下,然而她测不到了。“赶快建立静脉通道,找个监护仪,把病人已经有的检查给我看看”,我命令着。胸片没事,腹部彩超没事,胸部叩诊,没有实音,腹部…,等等,“给我个长针头的注射器”,腹穿,全是血……。“叫人再做下腹部彩超,请普外科医生……”,然而,“病人心跳停止,静脉扎不上”,护士怯怯的说,“赶快胸外按压、气管插管,有没有深静脉穿刺针,给我拿一套”,“没有麻醉师,气管插管……”“有没有东西?”“有”,“给我”,气管插管很顺利,留置针也拿过来了,我照着股静脉应该在的地方扎下去,出血了,还好,我成功的放置了从来没有放置过的留置针,那时候,我是自信的,然而,我还是没把她救过来,我,来晚了。 还有昨天中午,病人家属到办公室里找我,说病人又抽了,而这个病人不是我的,我赶快放下手中的活,边跑向病房边了解着病人的情况,到病房的时候,病人抽搐已经停止,我看了一会,没有问题了,我找了管床医生再去看看,告诉她给复查个CT,就回去忙自己的了。下午手术的时候,津朋告诉我那个病人死了,死了?我心里一季,我是不是变得麻木了,如果我晚点离开,他是不是不会死…… 算了,不想了,我只是个小人物,不是救世主,就如我和我的祖国中的主人公一样,不,我比他们还要渺小,再睡会吧,白天还有好几台手术呢……。 等等,先上个厕所吧,厕所是空的吧…… 还好,天亮了,不怕……
李创忠烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄或闭塞、并继发性引起特征性的颅底血管异常增生为特征的慢性脑血管闭塞性疾病。这种颅底异常血管增生在脑血管造影图像上形似烟雾,故称为“烟雾病(Moyamoya Disease)”,最早由日本学者命名。少数病变可累及椎基底动脉系统,也可并发动脉瘤及动静脉畸形。 该病在韩国、日本等东亚国家高发,在性别、地域、人种等差别较大。日本发病率最高、且男:女为1:1.8。东亚其他地方发病率约为日本的1/3,欧美约为日本的1/10。 其病因至今尚未明确,诊断需要排除动脉粥样硬化、自生免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合症、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合症(类烟雾病)。 儿童患者以缺血症状为主要表现,包括短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能障碍(RINDs)以及脑梗死(cerebral infarction)。多数患儿表现为局灶性神经功能缺失,如构音困难、失语、偏瘫,少部分也可出现晕厥、截瘫、视觉障碍、不随意运动等不典型临床症状,也有表现为智力障碍、认知障碍、易怒、焦虑等,后者易被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等。头痛也是儿童烟雾病的常见症状,主要表现为额部疼痛或偏头痛样头痛。癫痫也是重要的临床表现,儿童脑电图可表现为特征性的“慢波重聚现象”。 成人患者的缺血症状和体征与儿童类似,但成人常以出血症状为主,具体症状因出血部位而异。出血通常发生于基底节区、丘脑及脑室旁区域,且常合并有脑室内出血,合并周围性动脉瘤者,可出现蛛网膜下腔出血,脑表面扩张血管出血也可表现为蛛网膜下腔出血。烟雾病出血往往给患者带来严重的神经功能缺失、而且还面临反复出血的威胁。文献报道烟雾病患者再出血风险高达28.3%-33%,年再出血率为7.09%(华山医院神经外科 徐斌)。 该患者18岁,头痛就诊,CT显示双侧脑室额角积血(箭头所指) 部分患者可无临床症状,这可能是出于临床早期或者症状轻微而未引起患者重视。 早期临床研究表明接受保守治疗的儿童患者神经功能及智力状态等预后均较差,有资料表明发病越早其愈后越差。烟雾病病死率约为7.5%,其中成年患者约为10%,儿童约为4.3%,导致死亡的主要原因为颅内出血。 CT及MRI扫描可发现出血或梗塞灶的存在,CTA及MRA可见双侧颈内动脉终末段、大脑中动脉及/或大脑前动脉的闭塞或狭窄、颅底血管增生、大脑中动脉/大脑前动脉远端可显影正常或纤细。 MRA显示双侧大脑中动脉、大脑前动脉近段闭塞(箭头所指) 脑血管造影(DSA)是诊断烟雾病的金标准,典型表现为双侧颈内动脉床突段以远狭窄或闭塞,可合并有大脑前动脉和大脑中动脉近端狭窄或闭塞,基底部位异常血管增生如烟雾状,并形成广泛的血管吻合。约25%的患者椎基底动脉系统也存在狭窄或闭塞。 DSA显示左侧大脑中动脉、大脑前动脉近段闭塞,颅底血管烟雾样增生并向远端供血。 箭头所指左侧颈内动脉末段闭塞。 右侧大脑中动脉、大脑前动脉近段闭塞,颅底血管烟雾样增生并向远端供血。 箭头所指右侧颈内动脉末段闭塞。 通过DSA可以对烟雾病患者进行分期,制定最合适的治疗方案,具体如下表。 1990年Matsushima等提出分型标准如下 保守治疗包括血管扩张剂、抗血小板聚集及抗凝药物预防治疗脑梗死,但对于脑出血尚无预防性药物可用。 外科手术治疗显著优于保守治疗。因其有进展性,故一旦确诊就因立即手术治疗。手术可分为直接和间接血管重建术。 直接血管重建手术包括1、颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术,目前最常用;2、枕动脉-大脑中动脉分支吻合术,一般在颞浅动脉细小时采用;3、枕动脉-大脑后动脉吻合术。 间接血管重建手术包括1、脑-肌血管连通术(颞肌贴敷术EMS);2、脑-硬膜-动脉连通术(EDAS);3、脑-肌-动脉血管连通术(EMAS);4、脑大网膜血管连通术;5、颅骨钻孔、硬脑膜和蛛网膜切开术以及多种方式联合使用的血管连通术。 直接血管重建术主要用于成人,儿童多采用间接血管重建术。我科开展烟雾病外科手术治疗已有多年,目前多采用直接及间接血管重建术联合应用,即颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合,同时将颞肌贴敷,并将硬膜翻转贴敷,实践证明效果更好。 对该患者,我们采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥直接血管重建+脑-肌-硬膜-血管连通术间接血管重建。根据患者ETC及DSA显示,考虑右侧缺血严重,故先行右侧血管重建。术后半年复查如下: 颈总动脉造影显示颈外动脉向脑内供血丰富,颅底烟雾样增生血管减少。 右侧术后半年,患者再次行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥直接血管重建+脑-肌-硬膜-血管连通术间接血管重建。术后3个月复查结果如下: 颈总动脉造影显示颈外动脉向脑内供血,颅底烟雾样增生血管减少没有右侧明显。
卒中是导致死亡和残疾的首位病因,缺血性卒中占所有卒中患者的80%-85%。我国每年新发病人约200万例,每年死于脑卒中者约150万,约70%的存活者遗留残疾。目前脑卒中最常见的原因为大动脉的粥样硬化性疾病,其中颈动脉狭窄性疾病是卒中的重要危险因素和病因之一。 对于颈动脉狭窄的患者,目前认为狭窄程度大于70%的无症状者以及大于50%的有症状患者均有明确的手术指征。其症状主要表现为:1、TIA发作(症状持续不超过24小时)包括:同侧单眼盲(一过性黑朦),对侧肢体无力、笨拙或瘫痪,对侧肢体麻木、感觉障碍/缺失,言语障碍,构音障碍,对侧同向偏盲等;2、 缺血性卒中(脑梗死)的相关症状;3、短暂的意识丧失等。随着人们生活水平的提高以及健康意识的增强,在体检中(颈部血管彩超)发现颈动脉狭窄的患者日益增多。故提醒有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒以及有免疫性疾病的人士,体检时应做颈部血管超声检查。 目前的治疗方法主要有颈动脉内膜剥脱术及支架成型术。 颈动脉内膜剥脱术(CEA)的治疗效果已经得到国内外相关专家的一致认可,其良好的治疗效果及较小的创伤已逐渐被患者接受。 医师丰富的临床经验、精湛的手术技巧以及各种监测手段的应用,使得手术风险降至极低。手术切口的不断改良以及术后美容缝合的应用,使得患者对于手术的抵触日益减少。 手术采用胸锁乳突肌前缘切口或颈部皮纹内横切口,采用皮内可吸收线美容缝合技术,术后疤痕小,不影响美观。 血管切口多采用传统的纵行切口,对于血管纤细、迂曲的患者,采用横断外翻式手术方式,缝合后不影响血管管径,并且可以将迂曲血管拉直,以进一步改善脑血供。特殊患者,可使用血管补片、人工血管等保证手术效果。 术中使用脑电图及脑血氧监测,保证了手术的安全性。 我院率先在辽宁地区采用这种治疗方法治疗颈动脉狭窄,解除了许多患者的病痛,提高了他们的生活质量。相信经过我们不懈的努力,会有更多的患者得到有效治疗,从而避免严重脑梗死的发生发展。